Formularz zgłoszeniowy

Prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Dziękujemy!

Nazwa firmy:
Dane kontaktowe:
Imię:
Nazwisko:
Tel. stacjonarny:
Tel. komórkowy:
Adres e-mail:
Branża / zakres działania:
Rodzaj firmy: Kiosk-Prasa Market Stacja benzynowa Komis GSM Sklep spożywczy lub monopolowy
Średnio miesięcznie, na jaką kwotę sprzedaje Pan/ Pani tradycyjne zdrapki (zł):
0-2500     2501-3500     3501-4500     4501-wiecej
Czy posiada Pan/ Pani więcej niż jeden punkt ?
Tak     Nie     ile?
Czy zgłoszony punkt handlowy jest punktem zrzeszonym?
Tak     Nie     w jakiej sieci?
WprowadŸ kod z obrazka

powrót

do góry